2'li 3'lü 4'lü 5'li (1) 5'li (2) 6'lı

← 5'li (1) 6'lı →

5'li (2) değişim · 19 Ekim 2023

İkinci 5'li değişim — uyumlu çiftler katılıyor

Ne söylenecek

Beş çiftin ikisi zaten uyumluydu; yine de havuza girdiler.
Katılımlarının iki ayrı gerekçesi var ve tek sayıya indirgenmiyor.
Uygulanan eşleştirme bizim sıralamamızın ilk sırası değil — gerekçesi ekranda yazılı.

ayrıntı — soru gelirse

Sıralama ölçütü "en az uyumlu verici riski önce"dir: uyumlu çiftin hastası zaten nakil olabiliyor ama vericisi hepatektomiye giriyor. Bu yüzden daha az uyumlu çift kullanan çözümler önce listelenir; daha az nakil yapan bir eşleştirme başa geçebilir. Kusur değil, bilinçli varsayılan — ve seçim ekibindir.

Blok 1

Bu neydi

3 hasta kendi vericisinden
nakil olamıyordu

→

5 hasta takasla nakil oldu
(10 ameliyat)

2 uyumlu çift gönüllü
olarak katıldı

İki hafta sonraki ikinci 5'li değişim. Bu havuzun farkı: beş çiftin ikisi ALTRUİSTİK UYUMLU çiftti — hastaları kendi vericilerinden zaten nakil olabilirdi, yine de havuza girdiler. Neden girdikleri iki bağımsız gerekçeyle ölçülür ve ikisi de bu ekranda sayılarıyla durur: uyumsuz hastalara katkı, ve kendi hastalarının aldığı graftın iyileşmesi.

Tarih: 19 Ekim 2023
Değişim: R8 → R9 → R10 → R6 → R7 → R8
Kaynak: AJT 2024;24(11):2039-2048 · DOI 10.1016/j.ajt.2024.05.013

Blok 2

Yayından aldığımız değerler

Bu değerler yayından alınmıştır; hesaplanmamıştır. Aşağıdaki tabloların tek kaynağı AJT 2024;24(11):2039-2048'tir. Prototip bunları GİRDİ olarak alır; ürettiği tek şey sonraki blokların kararlarıdır.

Hastalar

Hasta	Yaş, cinsiyet	Tanı	MELD / PELD	Kan grubu	Ağırlık
Hasta 6 R6 `S3-R6`	46 yaş, erkek	Primer sklerozan kolanjit	28 (MELD)	B Rh+	71 kg
Hasta 7 R7 `S3-R7`	63 yaş, kadın	Budd-Chiari sendromu	16 (MELD)	B Rh+	61 kg
Hasta 8 R8 `S3-R8`	59 yaş, erkek	HBV siroz	19 (MELD)	A Rh+	64 kg
Hasta 9 R9 `S3-R9`	65 yaş, erkek	HBV siroz	24 (MELD)	A Rh+	65 kg
Hasta 10 R10 `S3-R10`	52 yaş, erkek	HBV siroz	16 (MELD)	0 Rh+	95 kg

Vericiler

Verici	Yaş, cinsiyet	Kan grubu	Ağırlık	Kalan karaciğer	Anatomik uygunluk
Verici 6 D6 `S3-D6` kayıtlı: Hasta 6	24 yaş, kadın	B Rh-	48 kg	%32	Engelleyici varyasyon bildirilmemiş.
Verici 7 D7 `S3-D7` kayıtlı: Hasta 7	27 yaş, erkek	A Rh+	88 kg	%42	Engelleyici varyasyon bildirilmemiş.
Verici 8 D8 `S3-D8` kayıtlı: Hasta 8	25 yaş, erkek	A Rh+	74 kg	%30	Engelleyici varyasyon bildirilmemiş.
Verici 9 D9 `S3-D9` kayıtlı: Hasta 9	30 yaş, erkek	0 Rh+	102 kg	%31	Engelleyici varyasyon bildirilmemiş.
Verici 10 D10 `S3-D10` kayıtlı: Hasta 10	24 yaş, kadın	B Rh+	72 kg	%31	Engelleyici varyasyon bildirilmemiş.

Graft hacimleri

“—” bu graft için hacmin yayımlanmadığı anlamına gelir; “graft yok” demek değildir. Ölçüm olmayan bir graft için karar verilemez — sonraki blokta ayrı bir statüyle görünür.

Verici	sağ lob (RL)	sol lob (LL)	segment 2-3 (SEG23)
Verici 6 D6	550 mL	—	—
Verici 7 D7	830 mL	—	—
Verici 8 D8	900 mL	—	—
Verici 9 D9	1260 mL	—	—
Verici 10 D10	700 mL	—	—

Blok 3

Bu vakada devreye giren kurallar

Yalnızca fiilen karar üretmiş kurallar. Uygulanabilecek kuralların kataloğu değil, bu vakada bir çifti eleyenler listelenir. Her kuralın yanında yayının özgün cümlesi ve kaynak numarası durur.

Verici ile alıcının kan grubu uyumlu olmalı. Bu kurumda ABO-uyumsuz canlı vericili nakil yapılmıyor. “the donor is ABOid or ABOc with the patient” AJT 2023 §2.3 Step 3(b) · K-A23-09 — bu vakada 2 çifti etkiledi. ABO_UYUMSUZ

Graft, alıcı ağırlığının en az %0,8'i kadar olmalı (GRWR alt sınırı). “the graft-to-recipient weight ratio (GRWR) is at least 0.8% (and at most 4% for pediatric patients)” AJT 2023 §2.3 Step 3(c) · AJT 2024 §2.1 kriter 3 · K-A23-09 — bu vakada 1 çifti etkiledi. GRAFT_HACMI_YETERSIZ

Bu graft için hacim ölçümü yayımlanmamış; karar VERİLEMİYOR. Kural engeli değildir — ölçüm yapılırsa sonuç uygun da çıkabilir. “for each donor—age, blood type, weight, volumes of the RL, LL, Segments 2 to 3, eligibility of these liver parts for hepatectomy due to factors such as anatomical variants, and remnant LL liver size” AJT 2024 §2.2 (veritabanı alan seti) · K-A24-05 — bu vakada 5 çifti etkiledi. GRAFT_UYGUN_DEGIL/OLCUM_YOK

Blok 4

Kim neden doğrudan nakil olamıyor

Havuza girmiş olmanın tanımı budur: hasta kendi vericisinden nakil olamıyor. Sol sütun bizim gerekçemiz, sağ sütun yayının kendi cümlesi. 5/5 çiftte ikisi aynı şeyi söylüyor.

Hasta	Kendi vericisi	Durum	Bizim gerekçemiz	Yayının gerekçesi	Tutuyor mu
Hasta 6 R6 46 yaş, erkek · B Rh+ · 71 kg	Verici 6 D6 24 yaş, kadın · B Rh-	Doğrudan nakil mümkün değil	GRWR %0,77 < %0,8 — sağ lob 550 mL, gereken en az 568 mL AJT 2023 §2.3 Step 3(c) · AJT 2024 §2.1 kriter 3 `GRAFT_HACMI_YETERSIZ`	Size incompatible (too small) · GRWR: 0.77% < 0.8%	tuttu
Hasta 7 R7 63 yaş, kadın · B Rh+ · 61 kg	Verici 7 D7 27 yaş, erkek · A Rh+	Doğrudan nakil mümkün değil	ABO uyumsuz: verici A → alıcı B AJT 2023 §2.3 Step 3(b) `ABO_UYUMSUZ`	ABO incompatible (A → B)	tuttu
Hasta 8 R8 59 yaş, erkek · A Rh+ · 64 kg	Verici 8 D8 25 yaş, erkek · A Rh+	Doğrudan nakil mümkün	Kendi vericisinden doğrudan nakil olabiliyor. `UYGUN`	Altruistic · ABO-id with paired recipient (%1,41)	tuttu
Hasta 9 R9 65 yaş, erkek · A Rh+ · 65 kg	Verici 9 D9 30 yaş, erkek · 0 Rh+	Doğrudan nakil mümkün	Kendi vericisinden doğrudan nakil olabiliyor. `UYGUN`	Altruistic · ABO-c with paired recipient (%1,94)	tuttu
Hasta 10 R10 52 yaş, erkek · 0 Rh+ · 95 kg	Verici 10 D10 24 yaş, kadın · B Rh+	Doğrudan nakil mümkün değil	ABO uyumsuz: verici B → alıcı 0 AJT 2023 §2.3 Step 3(b) `ABO_UYUMSUZ`	ABO and size incompatible (too small) · GRWR: 0.74% < 0.8%	tuttu

Blok 5

Çözüm karşılaştırması

Uygulanan eşleştirme bizim sıralamamızda 2. sırada. Bizim sıralamamızda bu eşleştirme 2. sırada. Ölçüt “en az uyumlu verici riski önce” olduğu için, daha az uyumlu verici kullanan çözümler önce listeleniyor: ilk sıradaki eşleştirme 4 hastayı nakil ediyor ve 1 uyumlu çift kullanıyor; ekibin uyguladığı eşleştirme 5 hastayı nakil ediyor ve 2 uyumlu çift kullanıyor. Ekip daha çok hastayı nakil etmeyi seçti — sistem sıralar, seçimi ekip yapar.

AJT 2024 §2.2 (K-A24-21) “The system typically aims to achieve this by involving as few compatible pairs as possible and preferring smaller-sized, logistically simpler LPEs.” Aynı paragraf sınırı da koyuyor: “the listing of matchings does not establish a priority ranking... the transplant team ultimately decides which LPEs to perform”. Sistem sıralar, ekip seçer.

Bizim sıralamamızın ilk sırası

Döngüler: R9 → R10 → R6 → R7 → R9
Nakil sayısı: 4
Kullanılan uyumlu çift: 1

Yayımlanan eşleştirme uygulanan

Döngüler: R8 → R9 → R10 → R6 → R7 → R8
Nakil sayısı: 5
Kullanılan uyumlu çift: 2
Sıradaki yeri: 2 / 6 maksimal eşleştirme

Gerçekleşen nakiller

Yayın GRWR'si prototipe girdi değildir; “bizim hesabımız” sütunu bağımsız üretilir ve fark sütunu ikisini karşılaştırır.

Nakil	Graft	ABO	Bizim hesabımız GRWR	Yayın GRWR	Fark
Verici 10 D10 → Hasta 6 R6 `S3-D10/RL→S3-R6`	sağ lob	ABO-identik	%0,99	%0,99	%0,004
Verici 6 D6 → Hasta 7 R7 `S3-D6/RL→S3-R7`	sağ lob	ABO-identik	%0,90	%0,90	%0,002
Verici 7 D7 → Hasta 8 R8 `S3-D7/RL→S3-R8`	sağ lob	ABO-identik	%1,30	%1,30	%0,003
Verici 8 D8 → Hasta 9 R9 `S3-D8/RL→S3-R9`	sağ lob	ABO-identik	%1,38	%1,38	%0,005
Verici 9 D9 → Hasta 10 R10 `S3-D9/RL→S3-R10`	sağ lob	ABO-identik	%1,33	%1,33	%0,004

Uyumlu çiftler — doğrudan bağış ile takas yan yana

Bu hastalar kendi vericilerinden zaten nakil olabilirdi. Katılımlarının iki bağımsız gerekçesi var: uyumsuz vericili hastalara katkı (K6) ve kendi aldıkları graftın iyileşmesi (Pareto). İkisi tek sayıya indirgenmez — K6 katkısı 0 olması katılımın gereksiz olduğu anlamına gelmez.

Hasta	Doğrudan GRWR (banda uzaklık)	Takas GRWR (banda uzaklık)	ABO doğrudan → takas	K6 katkısı	Kazanım
Hasta 8 R8 `S3-R8`	%1,41 %0,21	%1,30 %0,10	ABO-identik → ABO-identik	+0	banda yaklaşma
Hasta 9 R9 `S3-R9`	%1,94 %0,74	%1,38 %0,18	ABO-uyumlu → ABO-identik	+3	ABO iyileşmesi + banda yaklaşma

AJT 2024 §4.1.2 ve §4.1.3 (K-A24-17 / K-A24-18) “Pairs that fall outside this range are encouraged to join LPE so that their patients can receive a graft of size closer to the ideal range.” K6 katkısından BAĞIMSIZ ikinci gerekçe. K6 katkısı 0 olması katılımın gereksiz olduğu anlamına GELMEZ.

Klinik sonuçlar

5 hastadan 4 tanesi yaşıyor.

Hasta 7 kaybedildi — Ex — postoperatif 7. hafta.

5 vericinin hiçbirinde morbidite ya da mortalite bildirilmemiş.

Hasta 7 — klinik seyir (yayının tam metni) Hasta 3. haftanın sonunda taburcu edildi. Ancak 6. haftanın sonunda, karaciğer fonksiyonları normal olmasına rağmen ateş ve dispne şikâyetleriyle yeniden yatırıldı. Her iki plevral boşlukta sıvı, akciğer parankiminde pnömonik infiltratlar ve atriyal fibrilasyon saptandı. Yoğun tedaviye rağmen hasta 7. haftada solunum yetmezliği ve sepsis nedeniyle kaybedildi.

Operasyon ayrıntısı — ameliyathane, ekip, saatler, soğuk iskemi

Alıcı operasyonları

Nakil	Ameliyat	Oda	Cerrahi ekip	Soğuk iskemi
Verici 10 · sağ lob → Hasta 6	10:20 – 19:00	4	10-17-F	1 sa 30 dk (90 dk)
Verici 6 · sağ lob → Hasta 7	10:35 – 17:45	6	13-F-R	1 sa 50 dk (110 dk)
Verici 7 · sağ lob → Hasta 8	11:05 – 21:00	10	19-F-R	2 sa (120 dk)
Verici 8 · sağ lob → Hasta 9	11:40 – 19:15	8	9-F-R	2 sa 30 dk (150 dk)
Verici 9 · sağ lob → Hasta 10	10:35 – 22:20	2	3-F-F	3 sa (180 dk)

Verici operasyonları

Ekip kodları (3-F-F, 8-N) hamdır — kaynak bu kodların anahtarını vermiyor, yorumlanmaz.

Verici	Graftı alan	Ameliyat	Oda	Cerrahi ekip	Back-table
Verici 6 D6	Hasta 7 R7	8:15 – 13:50	5	11-F-R	4-N
Verici 7 D7	Hasta 8 R8	8:20 – 15:00	9	18-F-F	12-N
Verici 8 D8	Hasta 9 R9	8:10 – 14:00	7	2-F-F	1-N
Verici 9 D9	Hasta 10 R10	8:25 – 15:15	1	5-16-F	8-N
Verici 10 D10	Hasta 6 R6	8:15 – 13:00	3	7-F-F	8-N

Ameliyathane atama kuralı — döngü üst sınırı 6 nereden geliyor?

Verici tek numaralı odada (2k−1), graftını alan hasta bir sonraki çift numaralı odada (2k). Kaynak (AJT 2024 Supp Doc 3): “The donor and their graft's recipient are operated in adjacent rooms with a corridor that connects the two operating rooms.” 12 ameliyathane → 6 eşzamanlı çift → döngü üst sınırı 6. Sınır fiziksel kapasitedir; klinik ya da algoritmik değil.

Bu havuzda kural 5/5 çiftte tutuyor

Verici	Oda	Alıcı	Oda
Verici 9 D9	1	Hasta 10 R10	2
Verici 10 D10	3	Hasta 6 R6	4
Verici 6 D6	5	Hasta 7 R7	6
Verici 8 D8	7	Hasta 9 R9	8
Verici 7 D7	9	Hasta 8 R8	10

Program düzeyi notlar

Tablo 8 dipnot a: Uyumlu verici D9, kayıtlı hastası R9'dan SONRA havuza girdi (R9: 23 Ağu · D9: 26 Ağu).
En uzun uyumlu çift beklemesi: R9, ~2 ay (23 Ağu → 19 Eki). AJT 2024 §4.4.2 'the longest wait for a compatible pair has been 2 months' ile birebir tutuyor.

sonraki: 6'lı değişim → teknik derinlik: Doğrulama ekranı